Die PKV ist eine weitere Möglichkeit sich im Krankheitsfall abzusichern.
Sie ist für bestimmte Personengruppen gedacht (z. B. Freiberufler oder Angestellte, die die Versicherungspflichtgrenze (2020: 5.212,50 € Bruttolohn pro Monat) überschritten haben). Die private Krankenversicherung bietet individuelle Beitragsgestaltung, eine freie Tarifauswahl und kann durch diverse Bausteine ergänzt werden. Vom Basisschutz (ähnlich der GKV) bis zum Top-Tarif ist alles möglich. Die Versicherungsgesellschaften bieten gesetzlich Versicherten einenspäter einfacheren Einstieg in die PKV mit sogenannten Optionstarifen. Auf eine erneute Gesundheitsprüfung wird dann verzichtet.
Versicherter Personenkreis
Grundsätzlich kann sich jeder Selbstständige oder Freiberufler (z. B. niedergelassene Ärzte, Notare, Architekten) und auch Studenten und Beamte ohne Einkommensgrenze privat versichern.
Der Wechsel von der GKV zur PKV ist für Arbeitnehmer nach dem erstmaligen Überschreiten der gesetzlich vorgeschriebenen Einkommensgrenze möglich, nämlich dann, wenn das Brutto-Jahreseinkommen im Jahr 2020 über 62.550 € liegt. Das entspricht einem Monatsgehalt von 5.212,50 € bei 12 Gehältern.
Zur Jahresarbeitsentgeltgrenze zählen alle Einkünfte aus dem Beschäftigungsverhältnis, die regelmäßig anfallen, wie:
- Arbeitsentgelt
- Vermögenswirksame Leistungen
- Sonderzahlungen, wie Weihnachts- und Urlaubsgeld
- Erschwernis- und Schichtzulagen
- Pauschale Vergütung für Überstunden
Kalkulation
In der Privaten Krankenversicherung wird der Beitrag nach dem sog. Äquivalenzprinzip kalkuliert. Dies bedeutet, dass jeder Versicherte nach seinem persönlichen Risiko kalkuliert wird. Bestandteile des persönlichen Risikos sind:
- Eintrittsalter
- Gesundheitszustand bei Antragsstellung
- gewünschter Leistungsumfang
In der Privaten Krankenvollversicherung wird der Beitrag ähnlich wie bei der Lebensversicherung kalkuliert. Es werden sog. Alterungsrückstellungen” gebildet.
In jungen Jahren “zu viel” gezahlte Beiträge werden angespart und verzinst. Im Alter werden die Ersparnisse dann dafür verwendet, Beitragssteigerungen zu reduzieren bzw. zu begleichen. Der Tarifbeitrag steigt daher nicht wegen des höheren Alters, sondern aufgrund der gestiegenen Heilbehandlungskosten, der häufigeren Inanspruchnahme fortschrittlicher medizinischer Leistungen oder der wachsenden Lebenserwartung.
Jede versicherte Person ist mit einem eigenen Beitrag zu versichern.
Die Leistungen
Ein Vertrag mit einer privaten Krankenversicherung ist rechtsverbindlich. Die Leistungen kann ein Krankenversicherer nicht zum Nachteil des Kunden abändern. Der Kunde hat also, wenn der Vertrag nicht verändert wird, ein lebenslanges Recht auf die anfangs vereinbarten Leistungen.
Grundlage der Leistungserbringung sind hier die Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung der Zahnärzte (GOZ).
Diese wurden vom Gesetzgeber verabschiedet und sind dadurch rechtsverbindliche amtliche Gebührenordnungen. Jeder Arzt, der eine Leistung erbringt und diese abrechnet, muss sich daran halten.
Die Gebührenordnungen enthalten nahezu alle möglichen Behandlungsmethoden; diese werden mit einem entsprechenden EUR-Wert bemessen. Nun darf ein Arzt diesen Wert, abhängig von der Schwere und der Dauer der Behandlung, mit einem Faktor multiplizieren.
Für einfache Behandlungen wird oftmals der sog. “Regelsatz” vom Arzt herangezogen, der für ärztliche Leistungen einen Faktor bis 2,3-fach und bei technischen Leistungen bis 1,8-fach ist. Bei begründeten Fällen, darf auch der sog. “Regelhöchstsatz” abgerechnet werden: bis 3,5-fach für ärztliche Leistungen und bis 2,5-fach bei technischen Leistungen.
Für die PKV gilt das sog. Kostenerstattungsprinzip (Kostenerstattung gegen Rechnung).
Es besteht also kein Anspruch des Arztes direkt an die PKV, sondern an den Versicherten. Dieser muss selbst in Vorleistung gehen.
Vorteile der PKV
Die Private Krankenversicherung kann eine Vielzahl von Leistungsvorteilen im Vergleich zur gesetzlichen Krankenkasse bieten:
Ambulanter Vorteil:
Der Versicherte ist Torwart seiner heimischen Fußballmannschaft. Eine schmerzhafte Stauchung des Daumens will trotz Behandlung durch den Hausarzt einfach nicht besser werden. Ein Bekannter empfiehlt ihm Osteopathie bei seinem Heilpraktiker. Diese Behandlung bringt endlich die langersehnte Milderung. Die Behandlungskosten werden von seiner privaten Krankenversicherung übernommen.
Dentaler Vorteil:
Der Versicherte geht zum Zahnarzt, weil er einen Zahnersatz benötigt. Als Privatpatient werden ihm achtzig Prozent aller anfallenden Kosten erstattet. Er besucht einen stadtbekannten Zahnarzt, der für seine Dienstleistung mit dem 3,5fachen Satz der GOZ berechnet. Der Kunde erhält zwei Inlays und zwei Goldkronen, die beide aus Kostengründen nicht von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt worden wären.
Stationärer Vorteil:
Einen Monat später hat der Versicherte einen Autounfall und kommt ins Krankenhaus. Hier erhält er direkt ein Einzelzimmer und wird vom Privatarzt betreut. Dieser verfügt über ausgesprochen viel Erfahrung und Know-how, was natürlich ein Vorteil für den Patienten und dessen Rehabilitation ist. Die Ruhe im Einzelzimmer stellt ebenfalls eine erhebliche Annehmlichkeit für den Patienten dar.
- Beitragsgestaltung individuell, je nach Tarif
- freie Tarifwahl, individuelle Zusammenstellung des Versicherungsschutzes
- freie Arztwahl, auch Privatärzte
- stationäre Behandlung im Einbettzimmer/Chefarzt, je nach Tarif
- Kostenübernahme Heilpraktiker, je nach Tarif
- hohe Kostenerstattung bei Zahnersatz, je nach Tarif
- Beitragsrückerstattung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen
- weltweiter Krankenschutz, je nach Tarif
können Sie auch den Verdienstausfall aus Ihrer beruflichen Tätigkeit bei längerdauernder 100%iger Arbeitsunfähigkeit absichern. Zusätzlich kann wahlweise Folgendes versichert werden:
- Krankenhaus- und Pflegetagegelder
- Tarife, die keine Begrenzung auf die Gebührenordnung vorsehen oder eine Beitragsfreistellung bei längerem Krankenhausaufenthalt beinhalten
- spezielle Tarife für Kinder, Schüler und Studenten
- Risikozuschläge oder Ausschlüsse von Leistungen bei Vorerkrankungen möglich
- jedes Familienmitglied zahlt einen eigenen Beitrag
- Beitragszahlungspflicht, auch bei einer Krankheitsdauer von mehr als 6 Wochen
- Wechsel der Krankenversicherung nur eingeschränkt möglich, z.B. Vorerkrankungen
- oftmals keine Beitragsfreiheit während Mutterschafts- und Erziehungsurlaub, je nach Tarif
- Rechnungen müssen in einem bestimmten Rahmen vorverauslagt werden
- Rechtstreitigkeiten werden kostenpflichtig vor einem Zivilgericht geführt
